ご予約・お申し込み
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　 　 ● ヨーロッパシティブレイクをご覧になりたい方は、こちらからどうぞ。 　
　 　 ● 必ずお読みください　---　「シティブレイクご旅行条件」 　
　 　 ● 半角カナ文字 及び 機種依存文字 のご使用はお避けください。 ローマ字・半角英数字 をお使いください。お名前は パスポート通りのアルファベット をお使いください。 　
　 　 ● ＊印 は 必須記入項目 となっております。必ずお客様の お名前、住所、e-mailアドレス または 電話番号 をご記入ください。 ご記入のない場合、返答できかねますので予めご容赦ください。 　
　 　 ● オプショナルツアー等のご希望がある場合は、メッセージ欄にツアー名と日時をご記入ください。 　
　 　 　
　 　 　
フライトプラン詳細
　 　 　 　 　
　 * ご希望滞在都市名
　
　 * 希望発着地（英国内） 　
　 　 （パリ、又はブリュッセルをご希望の方で、ユーロスターをご利用の場合には、ロンドンウォータールー駅又はアッシュフォード駅をお選びください。）
　 　 ご希望航空会社等 　
　 　 　
　 * 往路出発希望日時 年 月 日 　 時～ 時頃
　 　 　
　 * 復路到着希望日時 年 月 日 　 時～ 時頃
　 　 　 　 　
　 　 ※空席状況などにより、ご希望に添えない場合がございます。
その場合、弊社より代案を提示させていただきます。予めご了承ください。
　 　 　
ご宿泊プラン詳細
　 　 　 　　　　　　（特定のホテル希望がない場合）
　 * 第１希望ホテル 　又は
　 　 第２希望ホテル 　
　
　 ご希望部屋数　（異なる部屋タイプをご希望の場合は、下記メッセージ欄にご記入ください。）
　 * ご希望お部屋タイプ ×
　 　 　
　 　 　
お申込者詳細
　 　 ・お申込者がご同行される場合、お名前をパスポート通りの半角アルファベットでご記入ください。
　 * 申込者お名前 　　　　姓 　　　　　 名 （漢字）
　 　 　 Surname First name （半角アルファベット）
　 * 性別 男　　　　 女
　 * お申込者は 同行する 同行しない
　 * ご自宅現住所 　郵便番号
　 　 ※現住所と異なるご住所もある場合、メッセージ欄にご記入ください
　 　 　
　 * 電話番号（自宅） 　
　 FAX番号（自宅） 　
　 　 携帯番号 　
　 * 電話番号（勤務先）　 　
　 　 FAX番号（勤務先）　 　
　
　 * E-mail
　 　 　 　
　 　 　
ご同行者詳細
　 　 ・お申込者以外のご同行者についてご記入ください。
・パスポート通りの半角アルファベットでご記入ください
・18歳以下の場合は生年月日も必ずご記入ください。子供料金が適応される場合があります。
　 １ Surname（姓） 　　 生年月日　 年 月 日 　
　 　 First name（名） 性別　　　　　 男 女
　
　 ２ Surname（姓） 　　 生年月日　 年 月 日 　
　 　 First name（名） 性別　　　　　 男 女
　
　 ３ Surname（姓） 　　 生年月日　 年 月 日 　
　 　 First name（名） 性別　　　　　 男 女
　
　 ４ Surname（姓） 　　 生年月日　 年 月 日 　
　 　 First name（名） 性別　　　　　 男 女
　 　
　 ・4名様を超える場合、下記メッセージ欄をご利用ください。
　 　 　
旅行傷害保険のご案内　（任意）
　 旅行傷害保険には必ずご加入ください。既に何らかの保険に加入されている場合は、保険会社名、契約番号をご記入ください。保険に加入されない場合、ご旅行のお申し込みをお断りする場合もあります。
　 　 ご加入の保険会社名 契約番号 　　
　 　 　 　
　 　 ※加入されてない場合、弊社にて保険に加入することが可能です。
　 　 保険に 加入する 加入しない 　
　 　 　 　 　
　 　 　
お支払方法のご案内　（ご予約手配完了後）
　

英国以外からのお申し込みのお客様は、恐れ入りますが、クレジットカードのみのお支払いとさせていただきます。

　 　

◆クレジットカード 　（VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERS）
　 　 ※取り扱い手数料を申し受けます。 （VISA/MASTER は2％、JCB は2.5％、 AMEX は2.75％、DINERSは3％）
　 　 ◆Debitカード　（MAESTRO / DELTA / VISA ELECTRON / SOLO）
　 　 ＊取り扱い手数料はかかりません。
＊VISA ELECTRON / SOLO の場合はご来店の必要がございます。
　 　 ◆チェック　（小切手） 　
　 　 ＊遅くとも、チケット発券の２週間前までに弊社に届くようお願い致します。
　 　 ◆現金 　
　 　 ＊弊社に直接お持ちいただきます。 　
　
　 　 　
その他
　 ●メッセージ記入欄　-追加の記入項目・ご要望など-
　 　
　
　 ●アンケート　-シティブレイクのページについて-
　 　 ①全体として　 使いやすい　 普通　 使いにくい
　 　 ②料金表は 使いやすい　 普通　 使いにくい
　 　 ③申請フォームは 使いやすい　 普通　 使いにくい
　 　 　 ご協力ありがとうございました。
　
　 　　　 　　　
　 　
　 　 ● ご送信いただきましたデータを元に、予約の可否を当社より、英国内はお電話（ご不在の場合、
英国以外からのお問い合せはe-mail またはFAX）にてご連絡させていただきます。		 　
　 　 ● 当社からの回答がなかなか届かない場合は恐れ入りますが （英国内から）020-7637-7000　
（英国外から）+44-20-7637-7000までお問い合わせください。（通常1～2営業日以内）		 　
　 　 ● 送信前にもう一度、お客様のお名前、住所、e-mail アドレスまたは電話番号をご確認ください。 ご記入のない場合、返答できかねますので予めご容赦ください。 　
　 　 ● 入力いただいた氏名・メールアドレス等の個人情報は第3者に提供することはありません。 　
　 　 ● 送信されるデータは、SSLなどのセキュリティによる保護は行われておりません。その点をご了承の上、ご利用ください。